姓  名

学  号

拟补修课程名称

拟跟班上课班级

拟跟班授课教师

补

修

原

因

                             学生签名：

学

院

意

见

学生党总支书记签名：                 学院盖章          年   月   日

教

务

办

意

见

备

注