学院：                   专业：                联系电话：

课程名称

学期

学分

课程名称

学期

学分

未完成课程名称

延长学习期限：          年      月至          年      月

学生本人签名：                                             年    月    日

学生家长意见、签名：                                     年    月    日

学院教务办意见：

 签名：                         年    月    日

教学院长意见：

签名、盖章：                         年    月    日

财务处交费情况：

盖章：                    年    月    日

教务处意见：

年    月    日

备注：