原专业班级

姓  名

学  号

免

修

原

因

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学生签名：

免    修    课    程

课程名称

学分

原专业

开课学期

成绩

现专业

开课学期

学

院

意

见

学生党总支书记签名：                 学院盖章          年   月   日

教

务

办

意

见

教

务

处

意

见

备

注